메디칼타임즈=최선 기자관상동맥질환(coronary artery disease, CAD) 환자의 이차 사건 예방을 위한 최적의 항혈소판제제는 아스피린이 아닌 클로피도그렐 또는 티카그렐러와 같은 P2Y12 억제제라는 분석 결과가 나왔다.이탈리아 산 세바스티아노 병원 심장내과 펠리체 그라냐노(Felice Gragnano) 등 연구진이 진행한 관상동맥 사건의 2차 예방을 위한 P2Y12 억제제 또는 아스피린 요법 비교 분석 결과가 미국심학회지 JACC 7월호에 게재됐다.자료사진아스피린은 CAD 환자의 심혈관 질환을 장기적으로 예방하기 위해 클래스 1 권장 사항을 가진 유일한 항혈소판제다.그간 다른 항혈소판제제와 아스피린의 비교가 이뤄졌지만 일관된 결과가 나오지 않았다.연구진은 CAD가 확립된 환자의 심혈관 사건 예방을 위한 P2Y12 억제제 단일제와 아스피린 단일제 투약 후 심혈관계 사망, 심근경색, 뇌졸중의 복합적인 발생 결과를 비교하는 메타분석을 통해 보다 보편적인 결론을 찾고자 했다.총 7개 임상시험, 2만 4325명의 참가자를 대상으로 한 분석에서 P2Y12 억제제를 투약받은 환자는 1만 2178명(클로피도그렐 7545명, 타카그렐러 4633명)이었고, 아스피린 투약자는 1만 2147명이었다.2년 이상 추적 관찰했을 때 심혈관계 사망, 심근경색 등 주요 위험은 P2Y12 억제제를 투약한 환자에서 약 12% 정도 더 낮았다(HR 0.88). P2Y12 억제제 투약군에서 이같은 위험도 하락이 나타난 주 원인은 심근경색증 위험도의 가파른 하락으로 풀이된다(HR 0.77).이외에도 P2Y12 억제제 투약군의 주요 출혈 위험도는 13% 하락(HR 0.87)했으며, 특히 위장 출혈, 스텐트 혈전증 및 출혈성 뇌졸중의 위험이 상당히 감소했다. 이어 순 부작용 사건 발생 경향이 낮았고(HR 0.89), 치료 효과도 P2Y12 억제제 유형에 걸쳐 일관됐다.연구진은 "CAD가 확립된 환자에서 효능과 전반적인 안전성을 고려할 때 P2Y12 억제제 단일 요법이 장기적인 2차 사건 예방을 위해 아스피린 단일 요법보다 선호될 수 있다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자체질량지수(BMI)가 뇌졸중 예방을 위한 항혈소판제제 효과에 영향을 미친다는 연구 결과가 나왔다. 티카그렐러와 클로피도그렐 사용에 있어 BMI에 따라 적절한 성분을 선택해야 한다는 것으로 비만인 경우 티카그렐러 사용이 보다 적합했다.중국 국립임상연구센터 지아장(Jia Zhang) 등 연구진이 진행한 클로피도그렐 대 티카그렐러의 효능 및 안전성에 대한 체질량 지수의 영향 연구 결과가 캐나다의사협회저널 CMAJ에 10일 게재됐다(doi.org/10.1503/cmaj.230262).자료사진선행 연구에서 BMI가 혈소판 P2Y12 수용체 억제제 반응에 미치는 영향 및 비만과 항혈소판제 사이의 상호 작용이 보고된 바 있다.이에 착안, 연구진은 경미한 허혈성 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작(TIA)의 2차 예방을 위한 티카그렐러와 클로피도그렐의 효능과 안전성에 BMI가 실제 영향을 미치는지 분석에 착수했다.연구진은 급성 고위험 환자에서 티카그렐러+아스피린 또는 클로피도그렐+아스피린 병용 임상인 CHANCE-2에 등록된 환자를 대상으로 경미한 뇌졸중 또는 CYP2C19 기능 상실 대립유전자를 보유한  TIA 환자를 티카그렐러+아스피린 또는 클로피도그렐-아스피린 병용군 두 그룹으로 나눴다.이어 환자를 BMI 28 이상인 비만군과 28 미만인 비 비만군으로 분류해 90일 이내의 뇌졸중 및 중증 또는 중등도 출혈 여부를 비교했다.총 6412명의 환자 중 876명이 비만군으로 분류됐고 5536명이 비 비만군으로 분류됐다.분석 결과 티카그렐러를 사용한 경우 클로피도그렐 대비 비만 환자에서 90일 이내 뇌졸중 발생률이 유의하게 낮았다(25[5.4%] 대 47[11.3%], 위험비 0.51).비만하지 않은 그룹에서도 티카그렐러 사용이 뇌졸중 발생을 다소 줄였지만 통계적으로 유의하진 않았다(166[6.0%] 대 196[7.0%], HR 0.84).중증 또는 중등도 출혈의 비율은 BMI에 따른 차이가 관찰되지 않았다.연구진은 "BMI는 경미한 허혈성 뇌졸중 또는 CYP2C19 기능 상실 대립유전자를 보유한 TIA 환자에서 항혈소판제제 효능에 영향을 미친다"며 "클로피도그렐은 비만 환자에서 상대적으로 효능이 떨어진다"고 지적했다.이어 "경미한 허혈성 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작을 겪은 비만 환자는 중등도 또는 중증 출혈의 위험을 증가시키지 않으면서도 예방 효과가 더 낫기 때문에 티카그렐러 사용이 임상적으로 이점이 있다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자미국심장협회(AHA)가 75세 이상 노인 인구의 급성 관상동맥 증후군(ACS) 관리 지침을 개정했다. 이번 개정은 2007년 이후 15년만으로 이중, 삼중 항혈소판제요법 적용군의 세분화 등 환자 상황에 맞는 대응 전략을 강조했다.AHA의 고령 ACS 환자에 대한 지침 개정판이 AHA 저널 Circulation에 12일 게재됐다(doi.org/10.1161/CIR.0000000000001112).75세 이상의 성인은 ACS 입원 환자의 약 30~40%를 차지한다. 지난 수십 년 동안 진단 및 치료의 발전으로 ACS 환자의 예후가 향상됐지만 ACS 관련 사망은 대부분 고령자에서 발생한다.AHA는 노화와 관련된 생리적 변화와 축적된 심혈관 위험 요인이 평생 동안 ACS 위험도에 영향을 미치고 노인 인구에서 건강 결과가 상대적으로 더 나쁘다는 점에서 진단부터 약물 치료, 부작용 최소화 등에 걸쳐 새 지침을 제시했다.고령자는 재발성 혈전성 사건의 위험이 높으며 적절한 용량의 항혈소판제요법에서 가장 많은 혜택을 볼 수 있지만 항혈소판제 병용은 출혈 위험을 증가시킨다.AHA이 고령 ACS 환자에 대한 지침을 15년만에 개정했다.이미 고령자에서 출혈 위험이 상대적으로 높아져 있기 때문에 이중요법 보다 삼중요법이 우월하다거나 최신 약물이 효과 면에서 더 좋다는 식의 단순 적용이 불가능하다는 것. 이에 AHA는 환자의 개별 상황에 맞는 시기별 대응을 강조했다.먼저 ACS로 경피적관상동맥중재술(PCI)을 시행하는 동리듬(sinus rhythm)이 있는 고령자는 삼중항혈소판제요법(아스피린, 클로피도그렐 및 직접 경구용 항응고제)을 1~4주 투여할 것을 권고했다. 이후 최대 1년까지 클로피도그렐 및 직접 경구용 항응고제를 투여하고 직접 경구용 항응고제 단독요법을 지속해야 한다고 제시했다.만성 심방세동 환자에서 ACS로 인해 PCI를 시행하는 경우는 이중항혈소판요법이 더 권고된다.AHA는 "만성 심방세동 환자에서 이중항혈소판제요법이 삼중요법보다 우월하다"며 "이것은 직접적인 경구용 항응고제와 P2Y12 억제제, 아스피린 없이 클로피도그렐 약제를 사용해 목표를 달성할 수 있다"고 권고했다.반면 허용 가능한 출혈 위험과 증가된 혈전 위험을 동반한 고령자의 경우 PCI 후 1개월 동안 아스피린을 포함한 삼중항혈소판제요법을 계속하는 것이 권고된다. 6~12개월 동안 이중요법을 지속한 후 항혈소판제 요법을 중단하고 경구용 항응고제 단독 요법을 지속할 수 있다.출혈 위험과 관련해 항혈소판제제별 권고 순위 역시 개별 상황에 따라 달라진다.AHA는 "ACS 환자에서 클로피도그렐은 티카그렐러나 프라수그렐보다 출혈 양상이 유의하게 낮기 때문에 P2Y12 억제제로 선호된다"며 "다만 STEMI나 복잡한 해부학적 구조를 가진 환자에서는 티카그렐러 사용이 합리적"이라고 제시했다.AHA는 "만성 심방세동 환자에서 ACS로 PCI를 시행하는 경우 삼중요법 기간을 최소화하고 아스피린을 중단하고 클로피도그렐과 새로운 경구용 항응고제를 병용하는 이중항혈소판제 요법으로 전환하는 것이 이상적이며 PCI 4주 이내에 이뤄져야 한다"고 밝혔다.이어 "1일 1회 복용하는 약물은 종종 순응도에 도움이 되지만 여러 약물을 함께 복용할 때는 약물 상호 작용에 대한 신중한 평가가 필요하다"며 "퇴원 후 같은 계열 내 약물 전환 또는 투약 용량 변경이 발생할 수 있지만 90일간의 처방 유지는 유용하며 이는 약물 순응도를 개선한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자보령(구 보령제약) 고혈압 3제 복합제인 '듀카브플러스'가 9월 처방시장에 본격 진입할 것으로 보인다.동시에 회사가 혁신형 제약기업 등으로 분류됨에 따라 등재 후 1년 간 약가가산을 받게 될 전망이다.보령은 듀카브플러스 급여 등재를 앞두고 의사 대상 제품설명회를 적극적으로 진행하고 있다. 사진은 대한내과의사회 박근태 회장이 듀카브플러스 제품설명회를 진행하고 있는 모습이다.25일 제약업계에 따르면, 최근 보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 한 '약제급여목록 및 급여상한금액표 개정안'을 마련하고 서면으로 의견 수렴을 진행 중이다.9월 급여 등재되는 주요 품목은 국제약품 브릴러정(티카그렐러)과 보령 듀카브플러스가 대표적이다.이 중 소위 '카나브 패밀리'로 불리며 고혈압·이상지질혈증 치료제 시장에서 성과를 거두고 있는 보령이 후속 약물로써 3제 복합제인 '듀카브플러스'를 내놓으면서 임상현장에서 주목을 받고 있다. 실제로 지난해 카나브 패밀리로 불리는 주요 품목(카나브, 듀카브, 투베로, 듀카로, 아카브)으로만 1300억원 가까운 처방 금액을 기록할 정도로 보령의 캐시카우 역할을 담당하고 있다.여기에 보령은 3제 복합제(피마사르탄+암로디핀+이뇨제)인 듀카브플러스를 지난 3월 허가받은데 이어 9월 처방시장에 본격 내놓게 됐다. 벌써부터 내과계 병‧의원을 대상으로 한 적극적인 제품설명회를 진행 하는 등 처방시장 진입 초기부터 실질적인 성과를 이끌어내겠다는 의지를 보이고 있다.대한내과의사회 곽경근 총무부회장(서울내과)은 "2제 복합제는 고혈압‧고지혈증 처방 시장에서 제약사들에게 큰 성공을 안겨줬다"며 "3제부터는 환자 처방 확장성이 떨어진 다는 점을 고려해야 한다. 약물 용량 조절 등 처방패턴이 변화가 필요한 환자들로 하여금 이를 뒤따라가긴 한계가 존재하기 때문"이라고 설명했다. 그는 "3제 복합제는 환자 상태에 따라 특정 약물의 용량을 줄어줘야 하는 경우가 존재한다. 안정적으로 3제 복합제를 처방해도 되는 환자라면 변화하는 것이 맞지만 처방 변화를 거부하는 문화들도 존재하기에 이에 대한 접근방식 전환이 필요할 것"고 진단했다.아울러 듀카프플러스60/5/25mg 약가는 내년 9월까지 1년 동안 혁신형 제약기업 등을 이유로 약가 가산을 받아 813원으로 유지된다. 이후 약가가산은 종료되며 약가는 21.3% 인하돼 640원으로 조정될 전망이다.복지부 측은 "신청제품이 복합제이고 개별 복합제와 동일제제가 있는 경우"라며 "개량신약복합제, 혁신형 제약기업 등을 이유로 1년 동안 약가 가산이 적용된다"고 설명했다.

메디칼타임즈=문성호 기자의료기관에서 다빈도 처방되는 항혈전제 '티카그렐러' 성분 제제 사용 상에 있어 '로수바스타틴' 병용투여가 주의사항으로 추가될 전망이다.티카그렐러 오리지널 품목 브릴린타 제품사진.11일 의료계에 따르면, 최근 식품의약품안전처는 이 같은 내용을 골자로 한 '의약품 허가사항 변경명령안'을 마련하고 의견 수렴 중인 것으로 나타났다.티카그렐러 성분 의약품의 경우 지난해 11월 물질특허 만료에 맞춰 제네릭들이 대거 진입하면서 시장이 더 커졌다는 평가를 받고 있는 시장이다.실제로 티카그렐러로 품목허가를 받은 성분제제는 오리지널 품목인 브릴린타를 포함해 이노엔티카, 안국티카그렐러, 브릴그렐러, 보령티카그레러 등 76개 품목이다.이 가운데 식약처는 티카그렐러 성분 제제 허가사항에 고지혈증 치료제로 다처방 의약품인 로수바스타틴과의 사용상 주의사항을 추가하기로 했다.구체적으로 '로수바스타틴-티카그렐러'와 '로수바스타틴' 병용투여는 신장 배설에 영향을 미쳐 로수바스타틴 축적 위험을 증가시킬 수 있다는 내용이다. 정확한 작용기전은 밝혀지지 않았으나, 이 약과 로수바스타틴 병용 시 신장 기능 감소, CPK 수치 상승, 횡문근융해가 발생했다는 점을 주목한 것이다.식약처 측은 "유럽의약품청(EMA) '티카그렐러 성분제제'에 대한 안전성 정보 검토 결과를 토대로 허가사항 변경(안)을 마련하고 의견조회 중에 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자대한뇌졸중학회가 2009년 내놓은 임상진료지침을 13년만에 개정했다. 기존 임상진료지침에서는 급성 항혈전요법으로 아스피린 단독요법을 권고했지만 대규모 임상 시험에서 보다 효과적인 항혈전 요법을 조사, 클로피도그렐과 아스피린을 병용한 이중 항혈소판 요법(DAPT)에 보다 무게감을 실어줬다.최근 경주화백컨벤션센터에서 진행된 뇌졸중학회 춘계학술대회에서 한국형 뇌졸중 가이드라인 개발 진행 과정 및 지침이 새롭게 공개됐다.2009년 한국뇌졸중임상연구센터와 대한뇌졸중학회는 공동으로 뇌졸중에 대한 임상진료지침 초판을 개발, 발간한 바 있다. 이번에 공개된 새 지침은 급성 허혈성 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작 환자를 위한 항혈전치료를 담고 있다.항혈전 요법은 급성 허혈성 뇌졸중(AIS) 관리 및 이차 뇌졸중 예방에 활용된다. 2009년 뇌졸중 진료지침이 발표된 이후 급성 경미한 허혈성 뇌졸중 또는 고위험 일과성 허혈성 뇌졸중 및 고위험 일과성 뇌졸중에서 이중 항혈소판 요법 및 심방세동이 있는 AIS에서 초기 경구 항응고제 사용이 빈번해지면서 학회는 AIS에 대한 항혈전치료제 업데이트를 결정했다.자료사진지침위원회는 임상시험 및 관련 문헌을 포함한 최근 근거를 검토하고 권고사항을 수정했고 이 과정에서 총 35명의 전문가를 초빙해 개정된 권고안에 대한 합의를 도출했다.이전에 아스피린은 대규모 임상 시험에서 AIS 환자의 조기 재발성 뇌졸중 및 사망 위험 감소 효능이 입증된 유일한 항혈전 치료제였다. 주요 국제지침 및 뇌졸중학회는 급성 항혈전요법으로 아스피린 단독요법을 권고했다.학회는 "하지만 AIS에서 아스피린의 효과는 미미해 대규모 임상 시험에서 보다 효과적인 항혈전 요법을 조사했다"며 "2013년에 급성 비장애성 뇌혈관 사건이 있는 고위험 환자를 대상으로 한 클로피도그렐 투약 임상 시험에서 경미한 AIS 또는 고위험군 환자에서 아스피린 단독 요법보다 DAPT의 이점이 처음으로 입증됐다"고 밝혔다.학회는 CHANCE 임상을 개정의 주요 근거로 들었다.CHANCE 임상은 24일 이내의 급성 경미한 허혈성 뇌졸중(NIHSS 점수 ≤3) 또는 고위험 TIA(ABCD2 점수 ≥4)가 있는 5170명의 중국 환자를 무작위로 선정해 클로피도그렐(1일째 300mg 부하 후 90일 동안 75mg 1일 1회) 및 아스피린(1일째 75~300mg, 이후 첫 21일 동안 75mg 1일 1회) 또는 아스피린과의 병용요법을 비교했다.분석 결과 아스피린 단독요법군에 비해 클로피도그렐과 아스피린 병용요법군은 90일째 뇌졸중(허혈성 또는 출혈성)의 재발 위험이 1차 유효성 평가 결과에 따라 유의하게 낮았다(HR 0.68). 이같은 결과는 하위 분석에서도 일관됐다.학회는 "2차 유효성 분석에서 아스피린 단독 요법에 비해 클로피도그렐과 아스피린은 뇌졸중, 심근경색 또는 혈관 사망의 위험(HR 0.69) 및 허혈성 뇌졸중 위험(HR 0.67) 역시 감소시켰다"며 " 중등도에서 중증 출혈 또는 출혈성 뇌졸중의 위험도에는 차이가 없었다"고 DAPT에 손을 들어줬다.POINT 임상도 비슷한 결론에 이르렀다. POINT 임상은 북미, 유럽, 호주 및 뉴질랜드의 10개국에서 급성 경미한 허혈성 뇌졸중(NIHSS 점수 ≤3) 또는 고위험 TIA(ABCD2 점수 ≥4) 환자 4881명을 대상으로 증상 발병 후 12시간 이내에 환자를 무작위로 배정하고 DAPT 그룹에서 90일 병용 투약한 이후 허혈성 뇌졸중, 심근경색 또는 허혈성 혈관 원인으로 인한 복합 사망 등을 비교했다.학회는 "분석 결과 아스피린 단독요법에 비해 DAPT군은 90일째 일차 유효성 결과의 위험이 유의하게 낮았다(HR 0.75)"며 "이 효과는 미리 정의된 모든 하위 그룹에서 일관됐다"고 강조했다.이어 "2차 유효성 분석에서 DAPT는 아스피린 단독요법에 비해 허혈성 뇌졸중 위험(HR 0.72) 및 모든 뇌졸중 위험(HR 0.74)을 감소시켰지만 주요 출혈의 발생률은 DAPT군이 유의하게 더 높았다(HR 2.32)"고 지적했다.주요 출혈 위험 증가와 관련 사후 분석에서 아스피린 단독요법에 비해 DAPT의 이점은 처음 7일~30일 동안 유의했지만 31일부터 90일까지 사라졌고 DAPT를 사용한 주요 출혈 위험은 8일부터 90일까지 유의하게 증가했다.학회는 두 임상을 메타 분석해 "아스피린 단독 요법보다 DAPT에서 더 주요 출혈이 자주 발생했지만 차이는 중요하지 않았다"며 "시간 경과 분석에서 주요 허혈 사건에 대한 DAPT의 이점은 처음 21일 이내에 대부분 달성됐으며 DAPT는 처음 21일 동안은 분명한 이점이 있었지만 22일에서 90일까지는 미미한 이점이 있었다"고 결론내렸다.결과를 종합해 학회는 클로피도그렐과 아스피린을 병용하는 DAPT를 경미한 AIS 또는 고위험 TIA 환자에 대한 표준 관리 방법으로 제시했다.다만 삼중 항혈소판요법과 티카그렐러 단독요법에 대해선 표준 항혈소판요법 대비 더 효과적이지는 않다고 선을 그었다.TARDIS 임상은 급성 비심장색전성 허혈성 뇌졸중 환자에서 삼중 항혈소판 요법(아스피린, 디피리다몰, 클로피도그렐)과 표준 요법(클로피도그렐 단독 요법 또는 아스피린+디피리다몰)을 비교했다.삼중 요법(n=1556) 또는 표준 치료(n=1540)로 분류해 분석한 결과 주요 출혈 사건 및 삼중 요법에서 보다 효과적이지는 않은 반면 출혈 사건은 더 빈번했다.SOCRATES 임상은 24일 이내의 급성 경미한 허혈성 뇌졸중(NIHSS 점수 ≤5) 또는 고위험 TIA(ABCD2 점수 ≥4) 환자 1만 3199명을 대상으로 티카그렐러와 아스피린을 비교했다.티카그렐러군은 90일 동안 일일 90mg을 두 번 투약했고, 아스피린군은 100mg을 1일 1회 90일 동안 투여했다. 분석 결과 티카그렐러는 아스피린과 비교해 90일 시점에서 뇌졸중 재발, 심근경색증 또는 사망의 복합 지표의 1차 평가변수를 유의하게 감소시키지 않은 반면 티카그렐러를 복용군에서 출혈 경험 위험이 높아졌다.한편 정맥혈전용해제(IVT)를 투여받은 환자를 대상으로 언제 항혈전요법을 시행할 것인지에 대해선 다소 완화된 태도를 취했다. 기존 전문가 합의문은 IVT 후 처음 24시간 이내에 항혈전요법을 피해야 한다고 규정한 바 있다.이에 지침은 "국내 단일기관 관찰 연구에서는 재관류 치료 후 24시간 이내에 항혈전제를 조기 투여하는 것이 안전하다고 보고했다"며 "이 연구에서 456명(64%)의 환자가 재관류 치료 후 24시간 이내에 항혈전제를 투약했지만 24시간 이후에 늦게 시작한 경우 HT의 위험이 증가하지 않았다"고 보고했다.한편 지침은 국내에서 진행된 실로스타졸 관련 CAIST 임상을 근거로 실로스타졸이 아스피린에 비열등성을 입증했다고 제시했다.CAIST 임상은 AIS(NIHSS ≤15) 환자 458명을 대상으로 실로스타졸 200mg/일과 아스피린 300mg을 90일 동안 투약해 심혈관 사건 및 출혈 합병증 등을 비교한 결과 실로스타졸은 아스피린에 비열등성을 입증한 것으로 나타났다.지침은 심방세동(AF) 및 허혈성 뇌졸중 또는 TIA가 있는 환자의 이차 뇌졸중 예방을 위해 새로운 경구 항응고제(NOAC) 또는 와파린을 사용한 장기간 경구 항응고 요법을 강력히 권장했지만 투약 시점에 대해서는 유보적인 자세를 취했다.지침은 "AF 관련 허혈성 뇌졸중 후 급성기 동안 항응고제는 재발성 허혈성 뇌졸중의 위험을 감소시킬 수 있지만 잠재적으로 ICH의 위험을 증가시킨다"며 "비경구 항응고제는 ICH의 위험 증가로 이점이 상쇄되기 때문에 권장되지 않는다"고 설명했다.이어 "최근에 여러 관찰 연구와 소규모 RCT에서 AIS 또는 TIA가 있는 AF 환자에서 조기 경구 항응고제 투약의 안전성과 효능이 보고됐다"며 "하지만 근거 수준이 불충분하고 조기 경구 항응고제에 대한 권고가 가이드라인 전반에 걸쳐 통일성이 없다"고 지적했다.이어 "유럽, 캐나다 및 호주 뇌졸중 가이드라인은 AIS 후 경구 항응고제 시작 시기에 대한 구체적인 권장 사항을 제공하지 않고 2018 유럽심장리듬협회는 합의 기반으로 중증도에 따라 NOAC 투약에 대한 권장 사항을 제공한다"며 "2019년 미국 뇌졸중 협회 가이드라인은 신경학적 증상이 시작된 후 4일에서 14일 사이에 경구 항응고제를 시작하는 것이 합리적이라고 명시했다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자제약업계에서는 연매출 100억원 이상을 기록한 의약품을 '블록버스터' 품목이라고 부른다.많은 제약사가 이 같은 블록버스터 품목 배출이라는 목표 아래 신약 개발과 함께 복제의약품(제네릭)을 매년 쏟아내기를 반복한다. 지난해에도 제약사별로 신약과 제네릭 판매에 열중하며 의료기관 처방 시장을 공략하기 위한 영업‧마케팅 전쟁은 계속됐다. 그렇다면 지난 한 해 코로나 대유행 장기 상황 속에서도 선전하며, 국내 의약품 시장에서 '블록버스터'의 기준인 연간 원외 처방액 100억원을 넘어선 품목들은 어떤 것이 있을까.자료사진. 기사와 직접적인 관련은 없습니다.메디칼타임즈는 4일 지난해 품목별 원외처방액 규모를 분석하고 제약사별 신규 블록버스터 품목과 의료 현장에서 성장 배경을 찾아봤다.매출 지지대로 자리매김한 만성질환 치료제우선 지난해 새롭게 한 해 100억원 매출을 넘어선 주요 품목들을 살펴보면, 대부분 국내 제약사 품목이 다수를 차지했다. 사실상 신약 보다는 복제약, 즉 제네릭 위주였다.이 가운데 고혈압‧고지혈증으로 대표되는 만성질환 치료제가 국내사들의 매출 성장의 버팀목이 된 것으로 분석됐다.구체적으로 보령제약의 고혈압‧고지혈증 3제 복합제인 듀카로(피마사르탄+암로디핀+로수바스타틴)가 지난해 처방실적으로만 127억원을 기록하며 전년 대비 99%나 급상승했다. 보령제약의 전문의약품 대표 브랜드로 자리매김한 '카나브 패밀리'에 속하며 출시 2년 만에 내과 위주 병‧의원 시장에서 경쟁력을 갖췄다는 평가다.여기에 지난해 의학계를 중심으로 오메가3 효용성 논란이 벌어졌지만 정작 의료현장에서는 중성 지방 치료제로서 존재감을 인정받은 일부 오메가3 성분 의약품도 선전한 것으로 나타났다.이 중 유나이티드제약의 '오메틸큐티렛'의 성장이 주목된다. 지난해에만 109억원의 매출을 기록해 전년(38억원)보다 187%의 성장을 이끌어내며 오리지널 품목을 보유한 건일제약(오마코) 등 전통의 강자를 위협할만한 존재감을 보여줬다. 여기에 강력한 영업력을 앞세운 한미약품의 '한미 오메가'도 지난해 101억원의 매출을 기록, 블록버스터 품목에 이름을 올리며 경쟁에 합세했다.의약품 조사기관 유비스트 품목별 원외처방액 자료를 재구성한 것이다.대한내과의사회 곽경근 총무이사(서울내과)는 "오메가3가 심혈관계 질환 예방에 효과가 있는 것으로 알려져 있지만 추가적으로 부정맥 등 여러 가지 질환에 의학적 효과를 기대해볼 수 있어서 시장을 관망하고 있는 입장"이라면서도 "다양한 연구가 엇갈리고 있지만 여전히 효과의 근거는 미약한 것으로 판단한다"고 평가했다.이어 "효과가 있다는 연구의 경우 환자 선정 등 제시한 근거가 다른 비교 연구보다 설정이나 결과가 미약하다"며 "의학 용어로 개원가에서는 일종의 컨트로버시(Controversy), 즉 논쟁이 여전한 상황"이라고 덧붙였다.더불어 인구 고령화에 따른 과민성 방광, 전립선 비대증 등 비뇨질환자가 늘어나면서 관련 의약품 시장도 제네릭을 중심으로 급속도로 성장하고 있는 것으로 나타났다. 대표적인 품목을 꼽자면 한미약품의 과민성 방광 치료제인 미라벡이다. 미라벡은 지난해에만 115억원의 매출을 기록해 출시 2년 만에 단숨에 블록버스터 자리를 차지했다. 반대로 오리지널 품목인 아스텔라스 과민성방광 치료제 '베타미가(미라베그론)'의 경우 614억원을 기록해 전년(692억원)보다 매출이 줄어드는 등 경쟁이 치열해지는 형국이다.하지만 의료계에서는 이 같은 비뇨질환 치료제 성장을 두고서 비판적인 시각을 드러냈다. 환자가 늘어난 것은 사실이지만 진료과목 전문의 판단에 따른 처방에는 아쉬움이 존재한다는 지적이다.대한비뇨의학과의사회 민승기 보험부회장(골드만비뇨의학과의원)은 "과민성 방광 환자들은 비슷한 수준이지만 재발성, 만성 방광염 환자는 늘어나는 것이 보인다"면서 "미라베그론 성분 의약품의 경우 비뇨의학과 외에도 산부인과, 내과, 가정의학과 등 다른 진료과목 병‧의원도 처방이 되고 있다"고 설명했다.이어 민 보험부회장은 "미라베그론 성분 자체가 약물 부작용에 부담이 덜하다. 여기에 제네릭 시장도 커지면서 현재 처방이 늘어나고 있는 상황"이라며 "다만, 적재적소에 약물을 처방하고 있는 지에 대해선 의문이 존재한다. 해당 약물 처방에 대한 신중함이 필요한 시기"라고 평가했다.블록버스터 대열 '이탈'하는 글로벌 품목들지난 한 해 급성장한 품목이 있는데 반해 반대로 블록버스터 대열에서 이탈한 품목들도 여러 가지다. 지난 몇 년간 오리지널 지위를 과시하며 시장을 지배했지만 제네릭의 대거 진입으로 매출이 줄어든 사례가 대표적이다.구체적으로 기존까지 100억원 매출을 유지해왔던 한국아스트라제네카의 항혈소판제 '브릴린타(티카그렐러)'가 지난해 97억원을 기록, 전년(113억원)보다 14% 매출이 급감했다. 이는 지난해 11월 물질특허 만료에 맞춰 제네릭들이 대거 진입한 것이 원인이 됐다는 평가다.또한 출시 후 10년 넘게 간암치료제 시장에서 압도적인 영향력을 발휘하던 '넥사바(소라페닙)'도 마찬가지다. 앞서 바이엘은 지난 2006년 신장암 치료제로 넥사바를 국내 출시했다. 이어 2008년 간세포암 적응증을 획득했다. 2011년 보험급여가 적용되면서 본격적으로 매출이 발생하기 시작했다.의약품 조사기관 유비스트 품목별 원외처방액 자료를 재구성한 것이다.넥사바는 2018년 렌비마가 국내 출시되기 전까지 유일한 간암치료제로 10년간 독점적인 지위를 누렸다. 하지만 경쟁 약물의 등극과 국내사의 제네릭 출시로 인해 매출이 급감, 지난해 약 85억원의 매출을 기록하는 데 그치고 말았다. 157억원이었던 전년도 매출액을 고려하면 46%나 감소한 수치다. 아울러 국내사들의 제네릭 공략을 견디지 못해 시장 철수를 선언할 만큼 매출이 추락한 품목도 존재한다.최근 30년간 국내 파긴슨병 치료를 담당하던 레보도파 계열 오리지널 약물인 한국로슈 마도파가 주인공. 명인제약 명도파 등 제네릭들의 출시로 국내 시장에서 이미 철수한 상태다.이 결과는 매출 추락으로 이어졌다. 100억원 안팎을 유지했던 매출이 지난해 11% 감소해 90억원 수준에 머무른 것이다. 이를 두고서 의학계에서는 오리지널 의약품의 국내 철수 소식을 아쉬워하면서도 이를 보존할 수 있는 정부의 제도적 장치 마련이 필요하다고 강조하고 있다.대한파킨슨병 및 이상운동질환학회 고성범 회장(고대구로병원)은 "제네릭 생산은 당연한 결과인 만큼 이들 제약사를 탓할 문제는 아니지만 레보도파 계열 약물 중 오리지널이 한 개도 남아있지 않다는 사실에 대해 환자들의 걱정이 크다며 "이러한 부분에 정부의 정책적인 지원이 없다는 점은 아쉬운 부분"이라고 털어놨다. 고 회장은 "파킨슨병 환자는 산정특례 대상이다 보니 고가의 약제라 하더라도 부담이 그리 크지 않다"며 "정부의 건강보험 재정 문제는 이해하지만 적절한 약가 설정으로 오리지널 치료제가 국내 공급이 끊기는 상황만은 막아줬으면 한다"고 말했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 국내 연구진이 급성심근경색으로 환자의 막힌 혈관을 넓히는 스텐트 시술 후 항혈소판제 치료를 하는데 있어 사망, 출혈 위험을 낮추는 새로운 치료법을 제시했다. 서울성모병원 심뇌혈관병원장 장기육 교수(순환기내과), 의정부성모병원 순환기내과 김찬준 교수, 대전성모병원 심장내과 박만원 교수 가톨릭대 서울성모병원 장기육 교수, 의정부성모병원 순환기내과 김찬준 교수, 대전성모병원 박만원 교수 연구팀은 19일 관상동맥스텐트 삽입술을 받은 급성심근경색 환자를 대상 항혈소판제제 비교 연구를 통해 저강도의 이중 항혈소판요법이 허혈 위험은 증가시키지 않으면서 출혈 위험을 감소시켜 사망, 출혈 위험을 45% 줄인다는 연구 결과를 발표했다. 지난 2009년 발표된 항혈소판요법 임상연구(PLATO, TRITON-TIMI 38) 등을 바탕으로 기존 국제 임상지침에서는 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행 받은 급성심근경색 환자에서 티카그렐러 또는 프라수그렐 등의 강력한 항혈소판제를 기반으로 한 이중 항혈소판요법을 1년간 유지하도록 권고했다. 하지만 최근 심혈관중재시술의 기술적 발전, 중재기구의 향상, 중재시술 시 심혈관 영상장비 사용의 증가로 심혈관중재시술 후 허혈성 사건의 재발은 줄어들고 있는 추세이나, 출혈성 사건의 위험은 지속되는 것으로 알려져 있으며 이는 향후 환자의 예후에 나쁜 영향을 끼치는 것으로 알려져 있다. 이 가운데 연구팀은 국내 가톨릭중앙의료원 산하 8개 병원과 이외 32개 병원 등 총 40개 병원이 참여해, 2014년부터 2020년까지 시행한 연구자 주도 무작위 배정 연구를 통해 항혈소판제제 티카그렐러와 클로피도그렐 비교 임상연구(약칭 TALOS-AMI)를 진행했다. 연구팀은 심혈관 중재시술(PCI)을 시행한 급성심근경색(AMI) 환자 2697명을 대상으로 티카그렐러 기반 이중 항혈소판요법(아스피린+티카그렐러)을 1개월 사용 후 환자군을 2개 그룹으로 분류했다. 클로피도그렐 기반 이중 항혈소판요법(아스피린+클로피도그렐, 1349명)으로 전환한 환자들과 티카글레러 기반 이중 항혈소판요법(아스피린+티카그렐러, 1348명, 대조군)을 1년 유지한 환자들을 비교했다. 연구 결과, 티카글렐러 기반 이중 항혈소판요법을 심근경색 1개월 후 클로피도그렐 기반 이중 항혈소판요법으로 전환한 환자들이 심혈관계 사망, 심근경색, 뇌졸중, 출혈성 사건을 45% 더 적게 발생하는 결과를 보였다. 이는 클로피도그렐 기반 이중 항혈소판요법으로 전환해도 허혈성 사건의 증가는 없었고 출혈성 사건은 크게 감소했기 때문이다. 또 약제의 강도를 낮추는 과정에서 혈소판 기능검사(platelet function test)와 유전자 검사(genotype testing) 등을 하는 것에 대한 연구도 있었으나 이는 일선 현장에서 실용적이지 않고, 비용 증가로 이어진다는 지적이 있었다. 이번 연구는 위와 같은 검사 없이 약제의 강도를 낮춰도 안전하다는 근거를 마련해 실제 임상현장에도 적용할 수 있다는 데 큰 의의가 있다는 것이 연구팀의 설명이다. 서울성모 심뇌혈관병원장인 장기육 교수는 "이 연구를 통해 심근경색 후 안정된 시기에는 과거 시행되었던 임상연구에 근거한 강력한 항혈소판요법을 쓸 필요가 없고 상대적으로 약한 클로피도그렐 기반 이중 항혈소판 요법으로 충분할 뿐 아니라 더 우월한 것을 증명했다"고 강조했다. 그는 이어 "이 연구의 결과는 심근경색 환자 치료에 새로운 전기를 마련했고, 우리나라 뿐 아니라 전 세계적으로도 큰 영향을 줄 것으로 생각된다"고 전망했다. 한편, 이번 연구 결과는 세계 권위 학술지 'Lancet' 온라인판에 10월 9일자로 게재됐다.

메디칼타임즈=이인복 기자 아스트라제네카의 효자 품목으로 꼽히다 한국인에 대한 출혈 위험이 부각되며 위기에 빠진 항혈소판제 티카그렐러(브릴린타)가 새롭게 조명받고 있어 주목된다. 분명하게 출혈 고위험(HBR) 환자에게는 위험하지만 안정적 환자에게는 유용한 옵션이 될 수 있다는 연구 결과가 나오면서 새로운 전기를 맞고 있는 것. 국내 다기관 연구진에 의해서다. 출혈 위험으로 위기를 겪고 있는 티카그렐러에 대한 새로운 접근법이 나와 주목된다. 오는 11월 1일 Journal of korean medical science에는 출혈 위험이 없는 급성 심근경색증 환자에 대한 티카그렐러의 효과에 대한 대규모 연구 결과가 게재될 예정이다. 티카그렐러는 아스트라제네카가 개발해 시장을 뒤흔들며 등판한 항혈소판제. 전 세계적으로 폭발적인 성장을 지속해 왔지만 동아시아 환자에 대한 출혈 위험이 부각되면서 위기를 맞았다. 2009년 미국과 유럽 등지에서 약 2만명을 대상으로 대규모 임상을 진행하며 타 약제 대비 우수한 유효성과 안전성을 입증했지만 유독 동아시아에서만큼은 출혈 꼬리표를 떼지 못한 것이다. 특히 서울아산병원 박승정 교수가 이끄는 국내 다기관 연구진의 분석 결과 1년간 출혈 관련 합병증이 기존 항혈소판제에 비해 무려 2배 이상 높게 나타나면서 직격탄을 맞은 것도 사실이다. 이로 인해 티카그렐러의 처방액은 이 발표가 있은 2019년부터 매년 거의 두자리씩 하락세를 보이며 큰 타격을 입고 있는 상황. 하지만 일부에서는 이러한 연구가 출혈 고위험군에 맞춰져 있다는 점을 지적하는 목소리도 있었다. 출혈 고위험이 없는 환자에 대한 유효성과 안전성에 대해 한국인을 대상으로 하는 연구가 없었다는 것이다. 이에 따라 전남대 의과대학 심혈관내과 정명호 교수(심혈관중재학회장)이 이끄는 다기관 연구진은 출혈 고위험군이 아닌 환자에 대한 임상적 활용성을 모색하기 위해 대규모 연구를 진행했다. 연구진은 한국심근경색증등록연구(KAMIR-NIH)에 2011년부터 2015년까지 등록된 경피적 관상 동맥 중재술 환자 7348명을 두 그룹으로 나눠 집중 분석했다. 티카그렐러를 처방한 그룹과 또 다른 항혈소판제인 클로피도그렐을 처방한 그룹을 나눠 주요 출혈 합병증 등을 비교한 것. 그 결과 티카그렐러를 처방받은 그룹은 클로피도그렐을 준 환자에 비해 병원내 TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) 출혈 빈도가 유의하게 높았다. 이번 연구에 대한 모식도 및 결과 티카그렐러 처방 환자가 TIMI 위험이 1.68배 높았던 것. 이는 출혈 고위험군에서 더욱 두드러지게 나타났다. 티카그렐러를 처방한 환자가 클로피도그렐과 비교해 무려 3.46배나 출혈 사건이 더 많이 나타났기 때문이다. 하지만 연구진은 출혈 고위험군이 아닌 환자들에게 주목했다. 실제로 출혈 고위험군이 아닌 환자에게서는 티카그렐러군과 클로피도그렐군간에 병원내 TIMI 주요 출혈에 큰 차이가 없었던 이유다(OR=1.43). 특히 출혈 고위험군이 아닌 환자들을 비교하자 티카그렐러와 클로피도그렐간에 6개월내 주요 심혈관 사건의 발생률도 차이를 보이지 않았다. 연구진은 이러한 연구 결과가 티카그렐러를 여전히 중요한 옵션으로 남겨 두어야 한다는 것을 보여준다고 설명했다. 연구진은 "이번 연구는 출혈 고위험이 없는 한국인, 동아시아 환자에게 티카그렐러와 클로피도그렐간에 병원내 주요 출혈 합병증 발생률에 유의한 차이가 없다는 것을 보여준 첫번째 결과"라며 "출혈 고위험이 없는 환자에게 티카그렐러 출혈 위험이 감소한 부분을 매우 중요하게 봐야 한다"고 설명했다. 이어 "이러한 결과는 성공적으로 경피적 관상 동맥 중재술을 받은 환자에게는 티카그렐러가 출혈 합병증을 막는 역할을 할 수 있다는 것을 의미한다"며 "환자별 맞춤 치료 전략이 대두되는 현재 이러한 연구 결과를 바탕으로 최적의 항 혈소판 전략을 짜기 위해 티카그렐러의 우월성과 안전성을 다시 한번 확인해야 한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자 급성 관상동맥 증후군 발병과 이로 인한 경피적 스텐트 삽입술 후 시행되는 항혈소판 요법의 방법론이 정교해지고 있다. 클로피도그렐이 아스피린보다 혈전 발생률을 줄이는 데 우수하다는 최신 연구에 이어 부정맥학회가 심방세동 치료 지침 개정을 통해 출혈 위험을 고려했을 때 2제요법이 3제보다 효용이 앞선다고 권고한 것. 대한부정맥학회는 2021년 심방세동 환자의 뇌졸중 예방관리 지침, 심방세동 환자의 특수 임상 상황 치료 지침을 개정하고 이달 내과학회지에 공개했다(doi.org/10.3904/kjm.2021.96.4.296). 자료사진 심방세동은 허혈성 뇌졸중과 전신색전증의 강력한 위험인자로서, 이를 예방하기 위한 항응고 치료는 필수적이다. 환자의 기저 질환과 뇌졸중 및 출혈 위험도에 따라 환자의 치료 전략은 달라져야 한다. 문제는 과거 지침들이 환자 개별적 특성을 무시한채 아스피린 위주의 권고 수준에서 벗어나지 못했다는 점. 2019년 유럽심장학회가 스텐트 삽입술 시행 전후 환자 관리에 세부 지침을 마련하면서 부정맥학회도 최신 연구들을 종합해 치료 전략을 세부화했다. 심방세동 환자 중 10~15%는 관상동맥 질환으로 인한 경피적 스텐트 삽입술을 시행하게 된다. 심방세동이 동반된 급성 관동맥 증후군 환자들은 적절한 항응고 요법을 받는 비율이 낮으며, 심방세동이 없는 급성 관동맥 환자들보다 예후가 좋지 않다. 부정맥학회는 "심방세동이 동반된 급성 관상동맥 시술 환자에서 항응고 요법 선택이나 항응고 요법을 선택할 때는 허혈성 뇌경색, 관상동맥 허혈, 항응고제 사용과 관련된 출혈 위험 등이 모두 검토돼야 한다"며 "일반적으로, 3제요법의 사용보다는 항응고제, 그중에서도 신규 경구용 항응고제인 NOAC이 선호된다"고 제시했다. 이어 "단일 P2Y12 억제제로 구성된 2제요법이 유의하게 주요 출혈 위험도가 낮다"며 "하지만 허혈성 위험이 높은 최근 급성 관동맥 증후군을 경험한 환자 혹은 경피적 스텐트 삽입술을 시행한 심방세동 환자에서는 일주일 이내 3제요법 유지가 도움이 될 수 있다"고 권고했다. 이같은 권고는 관찰 연구 및 WOEST 연구가 뒷받침이 됐다. 연구에서 와파린을 포함한 항응고제+피도클로그렐 2제요법이 3제요법보다 안전성에서 우수하고, 효과도 비슷했기 때문이다. 급성 관동맥증후군/경피적 스텐트 삽입술 이후 심방세동 환자에서의 NOAC 관련 무작위 연구도 반영됐다. RE-DUAL, PIONEER AF-PCI, AUGUSTUS, ENTRUST-AF-PCE 네 가지 무작위 연구는 최근의 급성 관동맥증후군이나 경피적 스텐트 삽입술을 시행한 심방세동 환자에서 NOAC(다비가트란/리바록사반/아픽사반/에독사반)과 단일 P2Y12 억제제 2제요법과 비타민 K 길항제를 추가한 3제요법을 비교했다. 부정맥학회는 "연구 간 차이점들이 있으나, 급성 관동맥 증후군/경피적 스텐트 삽입술을 시행 받은 환자가 37~52% 포함됐다"며 "NOAC+P2Y12 억제제의 2제요법은 3제요법(비타민 K 길항제+P2Y12+아스피린)과 비교했을 때, 주요 출혈 및 임상적 유의미한 출혈은 유의하게 낮으면서, 비슷한 정도의 허혈성 뇌졸중 발생을 보였다"고 설명했다. 이어 "또 심근경색과 스텐트 혈전증은 유의하지 않게 높은 반면 주요 심혈관계 사건이나 사망률에서는 큰 차이를 보이지 않았다"며 "출혈성 사건 메타분석에선 일관되게 2제요법이 3제요법보다, NOAC이 비타민 K 길항제보다 유의하게 주요 출혈이 낮았다"고 제시했다. 다만 허혈성 사건의 경우 모든 치료군에서 뇌졸중 사건은 비슷했으나, 심근 경색과 스텐트 혈전증은 수치적으로 2제요법에서 3제요법보다 높았다. 학회는 "심근경색이나 스텐트 혈전증은 다비가트란 110mg에서 약간 높았으나 다비가트란 150mg에서는 그렇지 않았다"며 "연구에서 주요 심혈관계 사건이나 사망률에서는 모든 치료군이 유사한 결과를 보였는데, 이는 2제요법의 주요 출혈 감소 및 뇌내 출혈 감소 효과로 인한 이익이 스텐트와 관련된 허혈성 사건이 증가한 것을 상쇄한 것으로 풀이된다"고 덧붙였다. 프라수그렐이나 티카그렐러는 클로피도그렐과 비교했을 때 주요 출혈 사건 위험이 증가하므로 심방세동이 동반된 급성 관동맥 증후군 환자에서는 피해야 한다.

메디칼타임즈=최선 기자 경피적관상동맥중재술(PCI)을 받은 급성관상동맥증후군(ACS) 환자들의 경우 프라수그렐 기반 치료 전략이 티카그렐러를 사용하는 것보다 우수하다는 연구 결과가 나왔다. 독일 뮌헨대 코릴란(J. J. Coughlan) 교수 등이 ACS 환자를 대상으로 프라수그렐 및 티카그렐러의 효과를 비교한 SAR-REACT5 임상 결과가 국제학술지 JAMA에 30일 게재됐다(doi:10.1001/jamacardio.2021.2228). 자료사진 티카그렐러와 프라수그렐은 둘 다 P2Y12 수용체의 억제제지만 약물 등급과 작용 메커니즘은 다르다. 연구진은 ACS 환자가 PCI로 치료받는 경우 티카그렐러나 프라수그렐 중 무엇이 더 효과적인지 불분명하다는 점에 착안, 연구를 진행했다. 분석에는 PCI를 받은 3377명의 환자를 대상으로 했다. 이중 티카그렐러 복용군은 1676명, 프라수그렐는 1701명이었다. 연구의 1차 종말점은 전체 원인 사망, 심근경색 또는 12개월 뇌졸중 발생으로 설정됐다. 안전 기준은 학술적 출혈 기준(BARC) 3~5로 설정됐다. 분석 결과 1차 종말점은 티카그렐러군 162명(9.8%), 프라수그렐군 120명(7.1%)에서 발생했다. 심근경색은 티카그렐러군에서 88명(5.3%)에서 발생했으며 프라수그렐군에서는 55명(3.8%)이 발생했다. 안전상 종료 기준인 BARC 3~5 출혈은 티카그렐러군 1672명 중 84명(5.3%), 프라수그렐군 1680명 중 78명(4.9%)에서 발생했다. 연구진은 "PCI로 치료를 받은 ACS 환자들 중에서 프라수그렐 복용군이 티카그렐러를 받은 환자에 비해 1차 종말점이 덜 빈번하게 발생했다"며 "출혈 빈도는 두 그룹이 서로 유사했다"고 말했다. 이어 "이런 결과는 프라수그렐 기반 전략이 티카그렐러 기반 전략보다 우월하다는 것을 시사한다"며 "다만 이러한 관측치는 연구의 하위 분석에서 발견됐기 때문에 추가 무작위 임상시험으로 재확인할 필요가 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이지현 기자 비파열성 뇌동맥류 코일색전술에서 항혈소판제 표준요법보다 맞춤형 요법이 효과적이라는 연구결과가 나왔다. 한국보건의료연구원(원장 한광협, 이하 보의연)이 비파열성 뇌동맥류 코일색전술의 합병증 예방을 위해 시행하는 항혈소판제 표준요법과 맞춤형 요법의 비교 효과 연구 결과를 발표했다. 코일색전술시 혈전이 쉽게 형성되고 이로 인해 혈관이 막혀 뇌경색이 발생되는 위험이 있어 혈전 생성을 억제하기 위해 항혈소판제인 아스피린과 클로피도그렐을 이용해 예방적 치료를 하는 것이 표준 요법으로 활용되고 있다. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것입니다. 그런데 환자의 절반 정도가 클로피도그렐에 반응하지 않는 저항성으로 인해 치료효과가 감소되어 대안으로 맞춤형 항혈소판제 요법이 제시되었으나 실제 임상데이터는 부족한 상황이다. 이에 보의연에서는 '비파열성 뇌동맥류 코일색전술 시 약제 반응도에 근거한 맞춤형 항혈소판제 요법의 효과와 안전성 평가'연구를 수행했다. 보의연은 지난 2018년 1월부터 12월까지 44개 의료기관에서 비파열성 뇌동맥류로 코일색전술을 받은 환자 1,686명 중 기존 표준요법을 사용한 환자 924명, 맞춤형 요법을 사용한 환자 762명을 대상으로 후향적 코호트 연구를 진행했다. 표준 요법군에서는 혈소판기능검사에 의한 클로피도그렐 반응도에 상관없이 모든 환자에서 표준 항혈소판제를 사용했다. 맞춤형 요법군에서는 혈소판기능검사결과에 따라 조정된 항혈소판제를 적용했다. 클로피도그렐 반응군 476명(62.5%)은 그대로 표준요법을 적용하고, 저반응군 286명(37.5%) 중 171명(59.8%)에는 실로스타졸을 추가, 115명(40.2%)에게는 클로피도그렐 대신 다른 티에노피리딘(티클로피딘, 프라수그렐, 티카그렐러 중 택)을 사용했다. 연구결과, 표준 요법보다 맞춤형 요법에서 혈색전 합병증 및 신경학적 상태 악화 위험성에 대한 예방 효과가 더 컸다. 혈색전 합병증은 기존의 표준요법군에서 6.8%(63건), 맞춤형 요법군에서 3.9%(30건) 관찰됐다. 시술 중(3.4% vs. 2.1%), 시술 후(3.9% vs. 1.8%)로 나누어 분석한 경우에도 모두 맞춤형 요법군에서 예방 효과가 더 컸다. 혈색전 예방에 대한 이러한 경향은 동맥류의 크기나 스텐트 형태 및 길이 등에 상관없이 유지되어 각 요인에 따른 변화는 없는 것으로 확인됐다. 신경학적 상태 악화는 표준 요법군에서 3.7%(34건), 맞춤형 요법군에서 1.6%(12건)로 혈색전 합병증과 마찬가지로 맞춤형 요법군의 효과가 더 컸다. 또한 출혈성 합병증은 표준 요법군에서 7.9%(73건), 맞춤형 요법군에서는 8.1%(62건) 발생하였으나 두 군 간의 유의한 차이는 없어 맞춤형 요법이 출혈 위험은 높이지 않으면서, 혈색전 합병증 및 신경학적 상태 악화 예방에 더 효과적으로 나타났다. 연구책임자 분당제생병원 황교준 전문의는 "최근 비파열성 뇌동맥류의 맞춤형 요법에 대한 관심과 적용 사례가 증가하고 있으나 임상 근거는 부족했다"면서 "이번 연구는 실제 환자의 임상 결과를 비교한 대규모 다기관 연구로서, 환자에게 최선의 치료법을 제공하는 데 합리적 근거가 될 것"이라고 밝혔다. 이어 공동연구책임자 보의연 이진이 부연구위원은 "비파열성 뇌동맥류의 치료법 간의 안전성과 효과를 비교한 결과를 토대로 임상진료지침에 반영하는 등 지역간 의료격차를 해소하고 의료수준의 질적 향상을 이룰 수 있을 것으로 기대된다"고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자 미국 FDA가 6일 항혈소판제로 사용되는 티카그렐러(상품명 브릴린타)의 적응증을 뇌졸중까지 확대했다. 티카그렐러는 국립보건연구원 뇌졸중 척도(NIHSS) 점수 5점 이상 또는 고위험 일과성 허혈 발작(Transient ischemic attack, TIA) 환자에 사용 가능하다. 이번 승인은 작년 NEJM에 발표된 임상 3상 자료를 근거로 했다. 해당 임상은 경미한 급성 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 고위험군 1만 1천명 환자를 대상으로 진행됐다. 환자들은 증상 시작 24시간 안에 티카그렐러(90mg/일 두번)+아스피린 또는 아스피린 단독 요법으로 30일간 치료를 받았다. 임상 결과 티카그렐러+아스피린 병용군이 아스피린 단독 투여군에 비해 뇌졸중과 사망의 위험이 절대 수치로 17% 감소했다(HR 0.83). FDA는 해당 위험 감소 수치가 상대적인 수치가 아닌 절대 수치라는 점에서 통계 및 임상적으로 의미 있다고 판단했다. 한편 항혈소판제의 주요 부작용으로 거론되는 출혈에서는 위험 상승이 관찰됐다. 중증 출혈 발생은 티카그렐러+아스피린 복용군에서 0.5% 발생한 반면, 아스피린만 복용하는 환자에서는 0.1%가 발생했다. 임상을 주도한 클레이 존스톤(Clay Johnston) 교수는 "뇌졸중으로 쓰러진 환자 네 명 중 한 명은 한달 안에 두번째 뇌졸중을 경험한다"며 "이번 적응증 확대 승인은 고위험군 환자들 및 의료진에게 좋은 소식"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 국내 환자에 적합한 급성심근경색증 약물 치료법이 마련됐다. 29일 대한심장학회 심근경색연구회(회장 정명호 전남대학교병원 순환기내과 교수)가 최근 2020년 급성 심근경색증의 약물 치료법에 대한 전문가 합의문을 제작해 발표했다. 이에 따르면 ST분절 상승 심근경색증 환자에게 투여하는 혈전용해제는 ▲흉통 발생 12시간 이내 ▲2시간 이내 심혈관중재술을 받지 못하는 경우 ▲혈전용해제 투여 금기증이 없는 경우에 반드시 고려해야 한다. 이번 합의문은 외국의 치료 방법과 국내 치료 경험 및 한국인 급성 심근경색증 등록연구(Korea Acute Myocardial Infarction Registry·KAMIR) 논문을 토대로 우리나라 환자에 적합한 약물 요법을 정리한 것이다. 합의문에는 ST 분절 상승 심근경색증 환자에서 혈전용해제 치료법, 베타 차단제 요법, 레닌-안지오텐진-알도스테론계 억제계, 항혈소판제, 지질강하제 등 5가지의 약물요법에 대한 내용을 담고 있다. 임상의사들에게 권고안으로 제공되는 합의문은 국문과 영문으로 제작됐으며, 영문은 Korean Circulation Journal(2020:50:845-866)에 개재됐다. 이로써 국내 의료진에게 심근경색증 환자의 치료를 위한 적절한 지침으로 활용될 것으로 보인다. 합의문을 보면 ST 분절 상승 심근경색증 환자에게 투여하는 혈전용해제는 흉통 발생 12시간 이내, 2시간 이내에 심혈관중재술을 받지 못하는 경우, 혈전용해제 투여 금기증이 없는 경우에 꼭 고려해야 한다. 혈전용해제 투여 후에는 실혈관중재술을 할 수 있는 병원으로 후송을 권고하고, 혈압이 낮아지거나 흉통이 지속되고 ST 분절 하강이 90분 이내에 이뤄지지 않으면 심혈관중재술을 시행한다. 또 베타 차단제는 금기사항인 급성 심부전증, 심인성 쇼크, 천식, 방실 차단 등이 없으면 모든 환자에게 조기 투여하고, 구혈률 40% 이하인 환자에게는 장기간 투여한다. 안지오텐진 전환효소 억제제는 구혈률 40% 이하인 전벽 심근경색증 환자에 투여하고, 안지오텐진 전환효소 억제제를 투여하기 힘든 환자는 안지오텐진 수용체 차단제를 투여한다. 구혈률 40% 이하의 심부전 혹은 당뇨병 환자에게는 신부전증 및 고칼륨증이 없으면 알도스테론 수용체 차단제를 투여한다. 항혈소판제는 새로운 강력한 P2Y12 억제제인 프라수그렐(prasugrel) 및 티카그렐러(ticagrelor)를 사용할 때에는 출혈 위험이 증가하기 때문에 KAMIR DAPT 스코어 3점 이상인 경우에 사용할 것을 권고하고, 우리나라 환자는 서양환자에 비해 용량을 줄여서 프라수그렐은 5mg, 티카그렐러는 60mg을 2회 투여한다. 이중 항혈소판제는 12개월 사용을 권장하며, 고위험군·당뇨병 환자·신부전증 환자·복잡병변 시술·다혈관질환인 경우에는 12개워 이상 사용할 수 있으며, 출혈 위험이 높은 경우에는 12개월 이하도 사용할 수 있다. 지질강하제는 고용량 스타틴을 조기 투여하며, 저밀도 콜레스테롤 수치를 기저 수치의 50% 이상 감소시키거나 70mg/dL 이하로 유지하도록 권장한다. 고용량 스타틴을 투여해도 목표치에 도달하지 못하면 에제티미브를 투여하고, 스타틴과 에제티미브를 투여해도 목표치에 도달하지 못하면 PCSK9 억제제를 투여한다. 이번 합의문 제정위원으로는 가톨릭대의대 장기육·추은호 교수, 잔남대의대 안영근·김민철 교수, 성균관대의대 한주용 교수, 조선대의대 김현국 교수가 참여했고, 감수에는 서울대의대 김효수 교수, 경희대의대 김종진·김원 교수, 충북대의대 조명찬 교수, 연세대의대 장양수 교수, 경북대의대 채성철 교수가 맡았다. 한편 대한심장학회는 2005년부터 한국인 급성 심근경색증 등록연구를 시행해 우리나라 실정에 알맞은 심근경색증 환자의 치료법을 연구해 왔으며, 현재까지 7만5천여명의 환자를 등록해 총 290편의 논문을 발표했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 대한민국의학한림원(회장 임태환)이 주관하고 한국화이자(www.pfizer.co.kr)가 후원하는 '제18회 화이자의학상' 수상자들이 28일 발표됐다. 기초의학상은 고려의대 해부학교실 선웅 교수, 임상의학상은 연세의대 내과학교실 김병극 교수가 선정됐으며, 중개의학상은 서울의대 내과학교실 이승표 교수와 연세의대 소아과학교실 강훈철 교수가 공동 수상자로 선정됐다. 사진:(왼쪽부터) 기초의학상 고려의대 선웅 교수, 임상의학상 연세의대 김병극 교수, 중개의학상 서울의대 이승표 교수 연세의대 강훈철 교수 고려의대 해부학교실 선웅 교수는 미토콘드리아(Mitochondrial) 질 관리의 분자적 기전을 밝히기 위한 연구를 진행해 왔다. 지난 2017년 미토콘드리아 역동성 조절원리를 규명한 데 이어, 한 걸음 더 나아가 'Drp1-Zip1 Interaction Regulates Mitochondrial Quality Surveilance System' 논문을 통해 Drp1이라는 단백질이 비정상적인 미토콘드리아를 선별적으로 제거하는 기능이 있음을 밝혔다. 미토콘드리아 이상은 파킨슨병, 치매 등과 같은 다양한 질병의 발생에 관여하는 만큼 분자적 기전의 이해가 매우 중요하지만, 아직 명확히 밝혀진 연구는 없는 가운데, 선 교수가 연구를 통해 제시한 미토콘드리아의 기전이 뇌과학 분야에 새로운 지평을 여는 업적으로 평가받고 있다. 선 교수는 이같은 연구 내용을 저명한 국제 학술지인 Nature Comunications와 Molecular Cell에 게재했으며, 선 교수는 의과학 발전에 큰 기여를 인정받아 기초의학상 수상의 영예를 안았다. 연세의대 김병극 교수는 올해 6월 미국의사협회저널(JAMA)에 발표한 'Effect of Intravascular Ultrasound-Guided vs. Angiography-Guided Everolimus-Eluting Stent Implantation: The IVUS-XPL Randomized Clinical Trial' 논문을 통해 급성관동맥증후군(ACS) 환자에서 티카그렐러(Ticagrelor) 단일 요법과 아스피린 병용 요법 효과를 비교했으며, 티카그렐러 단일 요법으로 전환하는 치료 전략이 허혈성 위험률은 높이지 않고 주요 출혈 위험성을 낮출 수 있음을 밝혔다. 해당 연구를 진행함으로써 두 치료 전략에 대한 국내 환자 대상 근거를 확립했으며, 향후 ACS 표준 치료방법에서 더욱 안전하고 효율적인 전략을 수립하는데 매우 주요한 지표 역할을 했다. 뿐만 아니라, 김 교수는 지난 2015년 당시까지 밝혀진 바 없던 혈관 내 초음파의 우수한 치료 성과에 대해 대규모 임상연구을 통해 규명하여 주목을 받은 바 있다. 이처럼 수년간 국내 환자들의 환경 및 상황에 적합한 스텐트 치료 전략을 연구하는 데 지속적인 노력을 기울여 왔으며, 탁월한 연구성과를 인정받아 올해 임상의학상 수상자로 선정됐다. 서울의대 내과학교실 이승표 교수와 연세의대 소아과학교실 강훈철 교수는 올해 화이자의학상 중개의학상을 공동 수상했다. 이승표 교수는 올해 초 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine(AJRCCM)에 게재한 'Assessment of Inflammation in Pulmonary Artery Hypertension by 68Ga-Mannosylated Human Serum Albummin' 논문에서 폐동맥고혈압의 조기 증상인 염증반응을 평가해 치료 경과를 추적할 수 있는 분자영상 분석 기법을 제시했다. 폐동맥 고혈압은 발병 시 심한 경우 사망에 이르게 될 만큼 치명적이지만 진단이 까다로워 난치질환으로 분류되었던 질환인 가운데, 해당 연구를 통해 규명된 영상 평가 가능성이 조기 진단 및 예후 개선에 기여할 것으로 기대된다. 공동 수상자 강훈철 교수는 작년 12월 Acta Neuropathologica에 발표한 'Precise Detection of Low-Level Somatic Mutation in Resected Epilepsy Brain Tissue' 연구를 통해 난치성 뇌전증 원인 돌연변이 유전자를 정확히 분석하는 진단법을 개발했다. 강 교수 및 연구팀은 232명의 뇌전증 환자의 뇌 조직과 혈액에서 얻은 유전체를 분석하여 돌연변이가 자주 발생하는 타깃 유전자를 확보했다. 이 같은 고심도 유전체 분석을 통해 진단 정확도를 50%에서 최대 100%까지 높이는 데 성공했다. 이 교수의 중증 희귀 난치성 질환 진단에 중요한 전기를 마련한 성과와 강 교수의 뇌신경 분야의 학문 발전을 위한 유의미한 연구 활동을 높게 삼아 중개의학상 공동 수상의 영광을 안았다. 제18회 화이자의학상 시상식은 오는 11월 4일(수)에 개최될 예정으로 수상자에게는 부문별 별도의 상금(총 9천만 원)과 상패가 수여 된다. 화이자의학상을 주관하는 대한민국의학한림원 임태환 회장은 "화이자의학상 수상 연구들은 국내의 의료계가 당면한 중요한 미해결 임상과제에 대한 대안을 제시하면서 세계적으로도 인정 받은 우수한 성과들"이라며 "지속적인 연구업적 발굴을 통해 국내 의과학자들의 성과를 조명하고 한국 의학 발전에 더욱 기여할 수 있기를 바란다"고 전했다. 후원사인 한국화이자제약 오동욱 대표이사 사장은 "화이자의학상을 통해 국내 의과학자들의 연구의욕을 고취시킬 뿐만 아니라 우수한 연구를 발굴하고 의학 발전에 기여한다는 점에서 매우 의미 있게 생각한다"며 "한국화이자는 글로벌 선두 제약기업으로서 우수한 치료제를 통해 '환자들의 삶을 변화시키는 혁신'을 추구할 뿐만 아니라 국내 의학 발전에 공헌하기 위해 최선을 다하겠다"고 밝혔다. 화이자의학상(Pfizer Medical Research Award)은 대한민국의학학림원이 주관하고 한국화이자가 후원하는 국내 최고 권위의 의학상으로, 대한민국 의학발전 및 인류의 건강과 복지에 기여한 의학자를 발굴하고 의료계의 연구 의욕을 고취하기 위해 지난 1999년에 제정됐다. 매년 '기초의학' 및 '임상의학' 부문, '중개의학' 부문에서 당해 연도 기준 2년 이내 발표된 개별 논문들에 대한 우수성, 창의성, 과학성, 공헌도 등을 평가하여 가장 우수한 논문을 선정해 수상자를 발표한다. 기초연구부터 실용적인 의학 연구까지 국내 의과학자들의 폭넓은 연구를 독려하고 지원한다는 측면에서 가장 ‘한국적인 의학상’으로 그 가치를 인정받고 있다.